中國石油化工股份有限公司齊魯分公司供排水廠“5·18”中毒事故調查報告
【谷騰環保網訊】9月13日(ri)，淄(zi)博市應急管理局發(fa)布《中國(guo)石油化工(gong)股份有限公司齊魯(lu)分公司 “5·18”中毒事故調查報告》。2022年(nian)5月18日(ri)7時左右，位(wei)于淄(zi)博市臨淄(zi)區的中國(guo)石油化工(gong)股份有限公司齊魯(lu)分公司供排水廠發(fa)生一起中毒事故，造(zao)成2人死亡，直(zhi)接經濟(ji)損失393.95萬元。
中(zhong)國(guo)石油(you)化工(gong)股份(fen)有限公司(si)齊(qi)魯(lu)分公司(si) “5·18”中(zhong)毒事(shi)故調查(cha)報告(gao)
2022年5月18日7時左右(you)，位于淄博市臨淄區的中(zhong)國石油化工股(gu)份有(you)限(xian)公司(si)齊魯分(fen)公司(si)供排水(shui)廠（以下(xia)簡稱供排水(shui)廠）發生一(yi)起(qi)中(zhong)毒事故，造成2人死亡，直(zhi)接經(jing)濟損失(shi)393.95萬(wan)元(yuan)。
事故(gu)發生后，市(shi)政府成立了由市(shi)應(ying)急局(ju)、市(shi)公(gong)安局(ju)、市(shi)總工會等(deng)有關(guan)部門單位組(zu)(zu)成的事故(gu)調(diao)查(cha)組(zu)(zu)，并邀請市(shi)紀委監委和市(shi)檢察(cha)院派員參加，對事故(gu)進(jin)行了全面調(diao)查(cha)。
事故(gu)(gu)調查(cha)組按(an)照“四不放過”和“科學嚴(yan)謹、依法依規、實事求是、注(zhu)重(zhong)實效(xiao)”的原則(ze)，通(tong)過現(xian)(xian)場(chang)勘驗、調查(cha)取證、綜合(he)分析和論證，查(cha)明了事故(gu)(gu)經過、事故(gu)(gu)原因、財產損(sun)失、人員傷亡等情況(kuang)，認(ren)定了事故(gu)(gu)性質，提出(chu)了處理建(jian)議(yi)和防范措施。現(xian)(xian)將(jiang)有關情況(kuang)報告如下：
一、基本情況
（一）供排水廠
供排水(shui)廠(chang)(chang)位于臨淄區乙烯北(bei)路2號，所轄(xia)生產裝置的主要任務是為中國(guo)石油化工股份有限(xian)公(gong)司齊魯分公(gong)司各生產廠(chang)(chang)提供新鮮(xian)水(shui)、循環水(shui)和化學水(shui)，同時接收、處(chu)理各生產廠(chang)(chang)以及(ji)部(bu)分地方(fang)企業的污水(shui)。供排水(shui)廠(chang)(chang)下設8個車間、4個管理科室，全(quan)廠(chang)(chang)共(gong)有員(yuan)工780余人。
煉(lian)油水(shui)務車(che)(che)間。煉(lian)油水(shui)務車(che)(che)間是供排水(shui)廠下(xia)(xia)屬(shu)8個車(che)(che)間之一。根據(ju)所在(zai)區(qu)(qu)域(yu)，車(che)(che)間又劃(hua)分為四個單(dan)元(yuan)(yuan)(yuan)，分別是：水(shui)務南(nan)區(qu)(qu)單(dan)元(yuan)(yuan)(yuan)、水(shui)務北區(qu)(qu)單(dan)元(yuan)(yuan)(yuan)、凈(jing)化南(nan)區(qu)(qu)單(dan)元(yuan)(yuan)(yuan)、凈(jing)化北區(qu)(qu)單(dan)元(yuan)(yuan)(yuan)，車(che)(che)間共(gong)有(you)員工156人(ren)。本次事故發生在(zai)凈(jing)化南(nan)區(qu)(qu)單(dan)元(yuan)(yuan)(yuan)。凈(jing)化南(nan)區(qu)(qu)位于臨淄(zi)區(qu)(qu)辛化路(lu)3809號院，與中國石油化工股份有(you)限(xian)公(gong)司齊(qi)魯(lu)分公(gong)司煉(lian)油廠（以下(xia)(xia)簡(jian)稱煉(lian)油廠）第(di)一硫磺車(che)(che)間在(zai)同(tong)一院內。
（二）山東瀚昇新能源有限公司
山東瀚昇新能源有(you)限公(gong)司(si)（以下簡稱瀚昇公(gong)司(si)），成立于(yu)2018年(nian)6月，住所(suo)位于(yu)淄博市博山區城西街(jie)道雙山街(jie)110號房17號，注冊資本：1500萬元，法定代表人：邱(qiu)康康，主要從事(shi)環保咨詢服務、危(wei)險化(hua)學品經營、污水(shui)處(chu)理及(ji)其再(zai)生利用(yong)等(deng)業務。2021年(nian)11月，了解到供(gong)排(pai)水(shui)廠有(you)浮(fu)(fu)渣(zha)減量的需求(qiu)，瀚昇公(gong)司(si)開始(shi)與供(gong)排(pai)水(shui)廠開展相關(guan)業務的技術交流，希望在供(gong)排(pai)水(shui)廠安裝(zhuang)浮(fu)(fu)渣(zha)減量試(shi)驗裝(zhuang)置(zhi)并(bing)進行試(shi)驗，繼而長期為供(gong)排(pai)水(shui)廠提供(gong)服務。
（三）煉油水務車間浮渣有關情況
1.浮渣的產生與處理
煉(lian)(lian)油(you)(you)水(shui)務(wu)車間(jian)的(de)污(wu)水(shui)處(chu)理工序為(wei)(wei)：隔油(you)(you)→浮(fu)(fu)選→生(sheng)化(hua)(hua)，浮(fu)(fu)渣是一(yi)種含油(you)(you)固液混合物(wu)，來自于浮(fu)(fu)選工序。根據(ju)《國(guo)家危(wei)(wei)(wei)險(xian)廢(fei)(fei)物(wu)名錄》（2021版），浮(fu)(fu)渣屬于危(wei)(wei)(wei)險(xian)廢(fei)(fei)物(wu)，代碼(ma)：251-004-08。凈化(hua)(hua)南區和凈化(hua)(hua)北區的(de)污(wu)水(shui)處(chu)理裝置(zhi)(zhi)均產(chan)生(sheng)浮(fu)(fu)渣，浮(fu)(fu)渣可(ke)以(yi)委托危(wei)(wei)(wei)廢(fei)(fei)處(chu)置(zhi)(zhi)公司處(chu)置(zhi)(zhi)，也可(ke)以(yi)送往(wang)煉(lian)(lian)油(you)(you)廠(chang)焦化(hua)(hua)裝置(zhi)(zhi)摻煉(lian)(lian)。煉(lian)(lian)油(you)(you)廠(chang)根據(ju)焦化(hua)(hua)裝置(zhi)(zhi)運行情況，計劃將來不再接收煉(lian)(lian)油(you)(you)水(shui)務(wu)車間(jian)的(de)浮(fu)(fu)渣。因(yin)此，為(wei)(wei)節約危(wei)(wei)(wei)廢(fei)(fei)對(dui)(dui)外委托處(chu)置(zhi)(zhi)費用，需要對(dui)(dui)浮(fu)(fu)渣進(jin)行減量。
2.浮渣減量處理公司
2022年，供排水廠(chang)先后(hou)與安星(xing)達(da)公(gong)(gong)司(si)(si)、凱美可公(gong)(gong)司(si)(si)簽定合同，由2家公(gong)(gong)司(si)(si)在煉油水務車間現場(chang)安裝(zhuang)(zhuang)撬(qiao)裝(zhuang)(zhuang)式(shi)浮渣(zha)減量處理(li)(li)裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)(zhi)，分別處理(li)(li)凈(jing)化北(bei)區和(he)凈(jing)化南區的(de)浮渣(zha)，處理(li)(li)裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)(zhi)最(zui)后(hou)壓(ya)濾(lv)工(gong)序產生(sheng)的(de)泥餅也屬危(wei)險廢物（代碼：251-002-08），須(xu)對外委托危(wei)廢處置(zhi)(zhi)公(gong)(gong)司(si)(si)進行處置(zhi)(zhi)。供排水廠(chang)與2家公(gong)(gong)司(si)(si)的(de)合作(zuo)過(guo)程為：技術交流→現場(chang)安裝(zhuang)(zhuang)試驗(yan)(yan)裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)(zhi)→裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)(zhi)試驗(yan)(yan)運行→試驗(yan)(yan)結果審核合格→參(can)與投標選商→中標后(hou)簽定合同→裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)(zhi)投入正式(shi)運行。瀚(han)昇公(gong)(gong)司(si)(si)的(de)撬(qiao)裝(zhuang)(zhuang)式(shi)試驗(yan)(yan)裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)(zhi)發(fa)生(sheng)事(shi)故時，尚未(wei)正式(shi)進入試驗(yan)(yan)運行階段。
3.浮渣中的硫化氫
煉油水務車間凈化南區有(you)一臺1000m3的浮(fu)渣(zha)(zha)罐，位號：G3103，事(shi)(shi)故發(fa)(fa)(fa)生(sheng)(sheng)時與瀚昇公司(si)浮(fu)渣(zha)(zha)減(jian)量(liang)(liang)試驗裝置通過管線相連。事(shi)(shi)故發(fa)(fa)(fa)生(sheng)(sheng)后(hou)，事(shi)(shi)故調查組委托中國石油化工股份有(you)限公司(si)齊魯分公司(si)檢驗計量(liang)(liang)中心對G3103罐內的水樣(yang)和氣(qi)(qi)體(ti)樣(yang)品(pin)進行了分析化驗，其中，水樣(yang)中的硫化物含量(liang)(liang)：51.6mg/L，罐中部氣(qi)(qi)體(ti)的硫化氫(qing)含量(liang)(liang)：130mg/m3。浮(fu)渣(zha)(zha)的危險性(xing)主要是溶解在其中、遇擾動易揮(hui)發(fa)(fa)(fa)出的硫化氫(qing)氣(qi)(qi)體(ti)。中國石油化工股份有(you)限公司(si)齊魯分公司(si)2018年印發(fa)(fa)(fa)的《齊魯石化硫化氫(qing)防護安全管理細則》中規(gui)定：“硫化氫(qing)濃度可能超過30mg/m3(20ppm)的作業(ye)必須(xu)佩戴正壓式空(kong)氣(qi)(qi)呼吸器”。
4.硫化氫的主要理化特性和危害信息
沸點(dian)：-60.3℃；相對蒸(zheng)氣密度（空氣=1）：1.19；爆炸下(xia)限：4.3%；溶(rong)于(yu)水、乙醇、汽油等。硫化氫是強(qiang)烈的神經毒物(wu)，LC50:618mg/m3（444ppm）(大鼠吸入)，LCLo:600ppm（人吸入30分鐘(zhong)），工作場(chang)所(suo)有害因(yin)素(su)接觸限值MAC：10mg/m3。
（四）瀚昇公司浮渣減量項目進展情況
1.技術交流
瀚昇(sheng)公司雖(sui)然希望中標供(gong)(gong)(gong)排水廠的(de)(de)浮(fu)渣減(jian)(jian)量(liang)處(chu)理(li)項(xiang)(xiang)目，但并(bing)不掌握浮(fu)渣減(jian)(jian)量(liang)處(chu)理(li)的(de)(de)相關技(ji)術。于是(shi)，邱康(kang)(kang)康(kang)(kang)聯系曾有(you)業(ye)務(wu)往(wang)來的(de)(de)齊(qi)兵(bing)(bing)和劉(liu)志丹進行合作。齊(qi)兵(bing)(bing)系遼(liao)寧人(ren)人(ren)污水污泥處(chu)理(li)有(you)限公司的(de)(de)法定代表人(ren)、盤錦(jin)富(fu)瑞達環保科技(ji)有(you)限公司（以下簡稱富(fu)瑞達公司）的(de)(de)技(ji)術經理(li)。3人(ren)商(shang)定一起(qi)合作，以瀚昇(sheng)公司的(de)(de)名義承(cheng)接供(gong)(gong)(gong)排水廠的(de)(de)浮(fu)渣減(jian)(jian)量(liang)項(xiang)(xiang)目：齊(qi)兵(bing)(bing)負(fu)責提供(gong)(gong)(gong)項(xiang)(xiang)目需要的(de)(de)主要設備(bei)、技(ji)術和人(ren)員，劉(liu)志丹負(fu)責項(xiang)(xiang)目中污水部(bu)分(fen)的(de)(de)處(chu)理(li)，邱康(kang)(kang)康(kang)(kang)負(fu)責與供(gong)(gong)(gong)排水廠對接業(ye)務(wu)。
瀚(han)昇(sheng)(sheng)公(gong)(gong)(gong)司(si)首先在煉(lian)(lian)(lian)油(you)水務(wu)(wu)(wu)車間取(qu)了浮(fu)渣(zha)樣品，送往遼(liao)寧，由(you)齊兵(bing)做小試(shi)。供(gong)(gong)排水廠拿到(dao)瀚(han)昇(sheng)(sheng)公(gong)(gong)(gong)司(si)提供(gong)(gong)的(de)(de)小試(shi)結果后，對試(shi)驗數據比較滿(man)意，于(yu)是(shi)確定與(yu)(yu)其(qi)開展技(ji)術交(jiao)流(liu)。2021年12月16日，邱康(kang)(kang)康(kang)(kang)、薛蕾、齊兵(bing)、劉志丹4人代表瀚(han)昇(sheng)(sheng)公(gong)(gong)(gong)司(si)與(yu)(yu)供(gong)(gong)排水廠技(ji)術人員進行交(jiao)流(liu)。交(jiao)流(liu)會后，供(gong)(gong)排水廠同(tong)意瀚(han)昇(sheng)(sheng)公(gong)(gong)(gong)司(si)現場安裝試(shi)驗裝置，由(you)生產技(ji)術科牽頭組(zu)(zu)織(zhi)瀚(han)昇(sheng)(sheng)公(gong)(gong)(gong)司(si)編制《中國石油(you)化工股份有限公(gong)(gong)(gong)司(si)齊魯分公(gong)(gong)(gong)司(si)供(gong)(gong)排水廠煉(lian)(lian)(lian)油(you)水務(wu)(wu)(wu)南區浮(fu)渣(zha)減量(liang)試(shi)驗技(ji)術方(fang)案(an)》（以下簡(jian)稱《技(ji)術方(fang)案(an)》）。在煉(lian)(lian)(lian)油(you)水務(wu)(wu)(wu)車間，技(ji)術組(zu)(zu)長朱(zhu)利軍是(shi)該浮(fu)渣(zha)減量(liang)試(shi)驗項目的(de)(de)負責人，負責與(yu)(yu)瀚(han)昇(sheng)(sheng)公(gong)(gong)(gong)司(si)對接相關工作。在編制《技(ji)術方(fang)案(an)》的(de)(de)同(tong)時，瀚(han)昇(sheng)(sheng)公(gong)(gong)(gong)司(si)開始組(zu)(zu)織(zhi)主(zhu)要試(shi)驗設備進入(ru)煉(lian)(lian)(lian)油(you)水務(wu)(wu)(wu)車間現場，并進行安裝。
2.現場安裝試驗裝置
瀚昇(sheng)公(gong)司委托淄博北岳設備防護工程有(you)限公(gong)司的袁偉負(fu)責浮渣減量試驗裝(zhuang)置的組裝(zhuang)、安裝(zhuang)。煉油水務(wu)車間(jian)為瀚昇(sheng)公(gong)司指(zhi)定(ding)了現場設備安裝(zhuang)位(wei)置：在(zai)辛化(hua)路3809號院的西南(nan)角、凈(jing)化(hua)南(nan)區(qu)罐區(qu)南(nan)側(ce)的空(kong)地上，距(ju)離浮渣罐G3103較近。
2022年2月(yue)，瀚(han)昇公(gong)(gong)司(si)(si)(si)的(de)設備(bei)(bei)(bei)開(kai)始進(jin)入場地，3月(yue)份(fen)(fen)開(kai)始安(an)(an)裝，4月(yue)上旬安(an)(an)裝完成。在3月(yue)份(fen)(fen)安(an)(an)裝設備(bei)(bei)(bei)的(de)同時(shi)，根據朱利軍(jun)指定的(de)接(jie)(jie)線位(wei)置，瀚(han)昇公(gong)(gong)司(si)(si)(si)試驗裝置的(de)水(shui)、蒸汽(qi)、浮渣(zha)(zha)物(wu)料(liao)管(guan)(guan)線與(yu)煉(lian)油(you)水(shui)務車間的(de)相(xiang)應管(guan)(guan)線、設備(bei)(bei)(bei)進(jin)行了連接(jie)(jie)，其中(zhong)浮渣(zha)(zha)管(guan)(guan)線與(yu)G3103浮渣(zha)(zha)罐原裝車管(guan)(guan)線軟管(guan)(guan)相(xiang)連。試驗裝置所需(xu)電(dian)(dian)(dian)源接(jie)(jie)自中(zhong)國石油(you)化工股份(fen)(fen)有限公(gong)(gong)司(si)(si)(si)齊魯分公(gong)(gong)司(si)(si)(si)運維中(zhong)心煉(lian)油(you)電(dian)(dian)(dian)氣車間配(pei)電(dian)(dian)(dian)室（“一污變電(dian)(dian)(dian)所”），從配(pei)電(dian)(dian)(dian)室敷設電(dian)(dian)(dian)纜至瀚(han)昇公(gong)(gong)司(si)(si)(si)試驗裝置的(de)現場配(pei)電(dian)(dian)(dian)柜，4月(yue)25日，該(gai)配(pei)電(dian)(dian)(dian)柜開(kai)始送電(dian)(dian)(dian)。
在(zai)瀚昇公司浮渣減(jian)量試驗裝(zhuang)置現場，除邱康康、劉志(zhi)丹以(yi)外，現場作業(ye)人員(yuan)還有：陸松、王(wang)振、蔣威。其中(zhong)陸松、王(wang)振是(shi)富(fu)(fu)瑞達公司的員(yuan)工，由齊兵指派參與(yu)瀚昇公司的浮渣減(jian)量項目；蔣威是(shi)劉志(zhi)丹的表侄，2021年曾在(zai)富(fu)(fu)瑞達公司工作。
3.試驗裝置現場布置情況
瀚昇公(gong)司浮渣(zha)減量試(shi)驗裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)的基本原理為通過加熱(re)(re)、加藥、離心等(deng)手段實(shi)現(xian)水、油、泥的分離，從(cong)而(er)實(shi)現(xian)浮渣(zha)減量目的。現(xian)場裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)主要由3個撬(qiao)(qiao)裝(zhuang)(zhuang)箱體組(zu)成，每個箱體俗(su)稱“撬(qiao)(qiao)”，3個“撬(qiao)(qiao)”的高(gao)度均為2.5米(mi)，其中位(wei)于西側(ce)的加熱(re)(re)反應“撬(qiao)(qiao)”長5.98米(mi)、寬(kuan)2.25米(mi)，其余2個“撬(qiao)(qiao)”長6.1米(mi)、寬(kuan)2.24米(mi)。如(ru)上圖所示，加熱(re)(re)反應“撬(qiao)(qiao)”內部又分割出3個獨立的倉(cang)(cang)(cang)(cang)，兩端為反應倉(cang)(cang)(cang)(cang)，中間(jian)為緩沖倉(cang)(cang)(cang)(cang)，通過進(jin)料泵將G3103中的浮渣(zha)打進(jin)試(shi)驗裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)反應倉(cang)(cang)(cang)(cang)實(shi)現(xian)進(jin)料。在3個倉(cang)(cang)(cang)(cang)體上部的西北(bei)角，各有一個50cm×50cm的人(ren)孔，其中北(bei)反應倉(cang)(cang)(cang)(cang)的人(ren)孔是事故發生位(wei)置(zhi)。試(shi)驗裝(zhuang)(zhuang)置(zhi)現(xian)場還有離心機(ji)、壓濾機(ji)、藥劑噸桶、機(ji)泵、配電柜(ju)等(deng)設備(bei)設施(shi)。
4.《技術方案》審核情況
2022年3月8日，供排水(shui)廠生(sheng)產技術(shu)(shu)科(ke)(ke)組織了(le)(le)《技術(shu)(shu)方案》審查會(hui)，瀚昇公(gong)司(si)、安全環(huan)保(bao)科(ke)(ke)、煉油水(shui)務(wu)(wu)車間等(deng)單(dan)位(wei)參加，審查會(hui)提(ti)出了(le)(le)十(shi)幾條修改(gai)意(yi)見(jian)。3月底，拿到修改(gai)后的(de)《技術(shu)(shu)方案》后，生(sheng)產技術(shu)(shu)科(ke)(ke)組織相關科(ke)(ke)室(shi)單(dan)位(wei)簽字。《技術(shu)(shu)方案》審批頁的(de)審批單(dan)位(wei)有(you)：煉油水(shui)務(wu)(wu)車間、安全環(huan)保(bao)科(ke)(ke)、生(sheng)產技術(shu)(shu)科(ke)(ke)、機動科(ke)(ke)、副(fu)總(zong)師、分(fen)(fen)管副(fu)經(jing)理，除分(fen)(fen)管副(fu)經(jing)理盛(sheng)偉(wei)外，各單(dan)位(wei)負(fu)責人先后對(dui)《技術(shu)(shu)方案》簽署(shu)了(le)(le)同意(yi)意(yi)見(jian)。4月，分(fen)(fen)管副(fu)經(jing)理盛(sheng)偉(wei)從車間了(le)(le)解到瀚昇公(gong)司(si)試(shi)驗(yan)裝置現(xian)場(chang)存在一些安全、環(huan)保(bao)方面的(de)問(wen)(wen)題和隱(yin)患(huan)，例如：設備接地線不符合規范、泵地腳基礎(chu)沒有(you)固定、壓濾機露天布置沒有(you)廢(fei)氣收集系統等(deng)，于是(shi)表示在這(zhe)些問(wen)(wen)題隱(yin)患(huan)整改(gai)完畢(bi)、現(xian)場(chang)驗(yan)收合格(ge)后才能(neng)在《技術(shu)(shu)方案》上(shang)簽字。截至事故發生(sheng)，試(shi)驗(yan)裝置現(xian)場(chang)仍未驗(yan)收。
（五）事故死亡人員情況
1.王振，男，39歲，瀚昇公(gong)司浮渣減量試驗裝置現場(chang)作業(ye)人員(yuan)，遼寧省盤錦(jin)市盤山縣人，在事故(gu)中死(si)亡。
2.蔣威，男，27歲(sui)，瀚昇(sheng)公司浮渣減量試驗裝置現場作業人員，山(shan)東省(sheng)聊城市(shi)陽谷縣人，在事(shi)故中死(si)亡。
（六）法醫鑒定情況
2022年(nian)6月10日，省公安(an)廳物證鑒定研究中(zhong)心出具(ju)檢驗報告顯示：王(wang)振和蔣威的(de)心血(xue)、肝組織、肺組織均(jun)檢出硫(liu)化(hua)氫(qing)、甲硫(liu)醇、甲硫(liu)醚成分。2022年(nian)7月15日，齊都公安(an)局物證鑒定所(suo)出具(ju)鑒定意(yi)見：王(wang)振和蔣威均(jun)系急性硫(liu)化(hua)氫(qing)中(zhong)毒死亡。
二、事故發生經過及救援善后情況
（一）事故發生經過
2022年5月16日，邱康康電(dian)話(hua)告知(zhi)劉志丹和(he)陸(lu)松：煉油(you)水務(wu)車(che)間已經同意瀚昇公司的試(shi)驗裝置(zhi)開始試(shi)驗。
5月17日8時20分左右，邱(qiu)康康、劉志丹、陸松(song)、王振、蔣威等5人(ren)到達試(shi)驗裝(zhuang)置現場(chang)(chang)(chang)。邱(qiu)康康電話(hua)告知(zhi)朱利軍，現場(chang)(chang)(chang)試(shi)驗裝(zhuang)置要進新(xin)鮮水(shui)試(shi)機，朱利軍表示(shi)同意。上午，瀚昇公司現場(chang)(chang)(chang)作業人(ren)員對(dui)各臺機泵進行試(shi)機操(cao)作。
5月(yue)17日16時左(zuo)右(you)，瀚昇公司作業人員(yuan)再(zai)次(ci)進(jin)(jin)入現(xian)場(chang)，陸松、王(wang)振、蔣(jiang)(jiang)威3人繼續進(jin)(jin)行試(shi)機。17時左(zuo)右(you)，試(shi)驗(yan)(yan)裝(zhuang)置(zhi)從G3103浮(fu)(fu)渣(zha)(zha)罐(guan)進(jin)(jin)料(liao)，陸松順著人孔內爬梯進(jin)(jin)入加(jia)熱反應(ying)“撬”的北反應(ying)倉，用(yong)塑料(liao)桶取了浮(fu)(fu)渣(zha)(zha)樣品(pin)。之后陸松和劉志丹回到住處，利用(yong)浮(fu)(fu)渣(zha)(zha)樣品(pin)做小試(shi)。當晚，直至(zhi)浮(fu)(fu)渣(zha)(zha)樣品(pin)用(yong)完，也未做出試(shi)驗(yan)(yan)效果。5月(yue)18日早，陸松派王(wang)振、蔣(jiang)(jiang)威到試(shi)驗(yan)(yan)裝(zhuang)置(zhi)現(xian)場(chang)再(zai)次(ci)取樣。
5月18日6時(shi)40分(fen)(fen)，王(wang)振(zhen)、蔣(jiang)威(wei)進入試驗裝(zhuang)置現(xian)場(chang)。7時(shi)20分(fen)(fen)和7時(shi)50分(fen)(fen)，陸松兩次電話聯(lian)系王(wang)振(zhen)和蔣(jiang)威(wei)，均無(wu)法聯(lian)系。8時(shi)10分(fen)(fen)左右，陸松趕到試驗裝(zhuang)置現(xian)場(chang)，通過北反應倉打(da)開的人孔，看到倉內(nei)浮渣(zha)液位約為80cm，王(wang)振(zhen)和蔣(jiang)威(wei)在浮渣(zha)里一動(dong)不動(dong)。
（二）事故應急救援及善后處理情況
看到北反(fan)應倉內(nei)的情(qing)(qing)況(kuang)(kuang)后(hou)，陸松急忙大聲呼救(jiu)。在瀚昇(sheng)公司試驗裝置東側30多米處工作(zuo)的天成建(jian)設公司員工陸玉(yu)光聽到呼救(jiu)，立即趕(gan)到事發位置查(cha)看情(qing)(qing)況(kuang)(kuang)，阻止了亂了方(fang)寸(cun)、試圖(tu)進入反(fan)應倉救(jiu)人的陸松，并電話告知(zhi)朱利(li)軍事故情(qing)(qing)況(kuang)(kuang)。
接到(dao)電(dian)(dian)話(hua)(hua)，朱利(li)軍立刻趕往現(xian)場，并在途中給凈化南區操作(zuo)室(shi)打(da)電(dian)(dian)話(hua)(hua)，讓人拿(na)空(kong)氣呼吸器到(dao)事故現(xian)場參與救援。到(dao)現(xian)場后，朱利(li)軍和(he)操作(zuo)工王躍(yue)東、張新一(yi)(yi)同試圖(tu)用一(yi)(yi)根綁著(zhu)鉤子的木桿將人勾出(chu)來，但是沒有成功。期間，邱康(kang)康(kang)接到(dao)了(le)朱利(li)軍的電(dian)(dian)話(hua)(hua)，劉志丹接到(dao)了(le)陸松的電(dian)(dian)話(hua)(hua)，二人立刻趕赴現(xian)場。
8時40分(fen)，朱利(li)軍打(da)電(dian)(dian)話向煉油(you)水務車(che)間(jian)主任王洪(hong)海報告事故情況，事故信息(xi)隨后逐級上報。8時51分(fen)，煉油(you)水務車(che)間(jian)安全工程師徐(xu)春鵬撥(bo)(bo)打(da)120急救電(dian)(dian)話；8時55分(fen)，朱利(li)軍撥(bo)(bo)打(da)齊魯石(shi)化消(xiao)防支(zhi)隊(dui)救援電(dian)(dian)話。
在消防救(jiu)援人員到達(da)之前，在張新的(de)(de)建議下，劉志丹(dan)和陸(lu)松(song)拆掉了北反應(ying)倉(cang)底部(bu)的(de)(de)一個管帽，將倉(cang)內的(de)(de)浮渣排放出(chu)來。9時2分，消防救(jiu)援人員到達(da)現場，開展救(jiu)援。9時7分，120急救(jiu)人員到達(da)現場。
9時6分，供排(pai)水(shui)廠(chang)安全總(zong)監(jian)馮寶山撥打(da)市應急(ji)局值班電(dian)話報(bao)告了(le)事故(gu)(gu)情(qing)況(kuang)。接到報(bao)告后，市應急(ji)局主要(yao)領導(dao)第一(yi)時間(jian)趕(gan)赴供排(pai)水(shui)廠(chang)指揮現(xian)場事故(gu)(gu)救(jiu)援和應急(ji)處置。
10時(shi)左右，王(wang)振和蔣威二(er)人相繼被(bei)救(jiu)出，120急救(jiu)人員現場確(que)認二(er)人已(yi)經死亡(wang)。
事(shi)故(gu)發生后(hou)，相關單位與死者(zhe)家(jia)屬商(shang)談(tan)善(shan)后(hou)處(chu)理事(shi)宜。死者(zhe)遺體于6月(yue)8日(ri)在青(qing)州(zhou)市(shi)殯儀館火化，事(shi)故(gu)善(shan)后(hou)處(chu)理工作基本結束。
三、事故發生的原因和性質
（一）直接原因
瀚(han)昇(sheng)公司(si)試驗裝置作業人(ren)員未佩戴防護用(yong)具進入受(shou)限(xian)空間，吸入試驗裝置反應倉內浮渣(zha)揮發出(chu)的硫化(hua)氫氣體，導致急性(xing)中毒死亡。
（二）間接原因
1.瀚昇公司安(an)全(quan)(quan)管理不到(dao)位。未(wei)建立健全(quan)(quan)浮渣減量試驗裝置安(an)全(quan)(quan)操作(zuo)(zuo)規(gui)程，未(wei)為(wei)作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)人(ren)(ren)員配備必要的防護(hu)用品，未(wei)對作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)人(ren)(ren)員進行安(an)全(quan)(quan)教育培訓(xun)。
2.供排水廠(chang)對(dui)協(xie)作(zuo)單位的安(an)全(quan)(quan)生產統一協(xie)調管理(li)不(bu)到位。對(dui)瀚昇公司浮渣(zha)試(shi)驗裝置現場安(an)全(quan)(quan)檢查、巡查不(bu)力，未及(ji)時發現并制(zhi)止作(zuo)業人員違規進入(ru)受限空間作(zuo)業的行為(wei)。
（三）事故性質
經調查(cha)，該(gai)事故為一起一般(ban)生(sheng)產(chan)安(an)全責(ze)任(ren)事故。
四、事故責任認定及處理建議
（一）建議追究刑事責任人員
1.邱康(kang)康(kang)，瀚(han)昇公司主要負責(ze)人，浮渣減量試驗裝(zhuang)置組織參與者，對事故的(de)發生負有主要責(ze)任(ren)。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交(jiao)司法(fa)機關依法(fa)調查處理(li)。
2.齊兵(bing)，浮渣減(jian)量試驗裝置組織參與者，對事故(gu)的發(fa)生負有重要責任。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法(fa)機關依法(fa)調查處理。
（二）建議給予行政處罰的單位和人員
建(jian)議由市應(ying)急局(ju)依據《中華(hua)人(ren)民共(gong)和國(guo)安(an)全生產法》有關規(gui)定，對(dui)下列單位和人(ren)員進行行政(zheng)處(chu)罰：
1.瀚昇公(gong)司，對事故(gu)的(de)發生負有主要(yao)責任，依(yi)據(ju)《中華人民共和國安全(quan)生產法(fa)》第(di)一(yi)百一(yi)十四條之規定進行處罰。
2.中國石(shi)油(you)化工股份有限(xian)公司(si)齊魯分公司(si)，對事故的發生負(fu)有重要責任，依據(ju)《中華人民共和國安全生產法》第一(yi)百一(yi)十四條之規定進行(xing)處罰(fa)。
3.李玉(yu)道，供排水廠主(zhu)要負責人，督促檢查本單位(wei)(wei)安全(quan)生(sheng)產工作不到位(wei)(wei)，對事故的(de)發(fa)生(sheng)負有領導責任，依(yi)據《中華人民共和國(guo)安全(quan)生(sheng)產法》第九十五條之規定進行處罰(fa)。
五、事故防范和整改措施
為(wei)吸(xi)取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今(jin)后的安(an)全生產工作(zuo)，防(fang)止類(lei)似事故發(fa)生，提出如下整改措(cuo)施(shi)和建(jian)議：
（一）各(ge)(ge)級政(zheng)府、各(ge)(ge)有關部門和(he)各(ge)(ge)企業(ye)單位要深(shen)刻吸取(qu)事(shi)故(gu)教訓，強化紅(hong)線意識和(he)底(di)線思維(wei)，嚴格落實“黨政(zheng)同責、一崗雙責、齊抓共管(guan)(guan)”和(he)“管(guan)(guan)行業(ye)必須管(guan)(guan)安(an)全(quan)(quan)、管(guan)(guan)業(ye)務必須管(guan)(guan)安(an)全(quan)(quan)、管(guan)(guan)生產經營必須管(guan)(guan)安(an)全(quan)(quan)”的要求，認真履行職責，深(shen)入開展風險分級管(guan)(guan)控和(he)隱患排查治理工作，全(quan)(quan)面排查事(shi)故(gu)隱患。
（二(er)）各行業領(ling)域企業要嚴(yan)格依據法律法規、標(biao)準規范(fan)的(de)要求(qiu)，扎實(shi)構建安(an)全風險分級(ji)管控和隱患排查治(zhi)理雙(shuang)重預防(fang)機制，切實(shi)強化安(an)全生(sheng)產(chan)(chan)管理。要嚴(yan)格規范(fan)受限空間、動火(huo)、高處、臨時用電等(deng)危(wei)險作業程序，從(cong)風險辨識(shi)、警示(shi)標(biao)識(shi)、分析檢測、防(fang)護(hu)用品(pin)、現場(chang)監護(hu)等(deng)方面加強安(an)全管理。同時做好(hao)生(sheng)產(chan)(chan)經營場(chang)所內承包(bao)商,外(wai)委施工隊伍所屬裝置、設備的(de)安(an)全生(sheng)產(chan)(chan)統一協(xie)調管理，徹(che)底封堵安(an)全生(sheng)產(chan)(chan)管理漏洞(dong)。
（三）各(ge)(ge)相關監管(guan)(guan)(guan)部門要(yao)認真(zhen)履行(xing)安全(quan)生(sheng)產(chan)監管(guan)(guan)(guan)職責，不斷提高安全(quan)生(sheng)產(chan)監管(guan)(guan)(guan)水平，督促各(ge)(ge)類(lei)(lei)企業(ye)嚴格(ge)落實(shi)各(ge)(ge)項(xiang)安全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)(guan)(guan)理制(zhi)度，在加強(qiang)日常安全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)(guan)(guan)理的(de)基礎上(shang)，著重加強(qiang)承包商(shang)管(guan)(guan)(guan)理和(he)危險作業(ye)管(guan)(guan)(guan)理。要(yao)督促企業(ye)落實(shi)主(zhu)體責任(ren)，完(wan)善現場增設試驗生(sheng)產(chan)裝置、臨時生(sheng)產(chan)裝置的(de)安全(quan)論證和(he)安全(quan)診斷，嚴防各(ge)(ge)類(lei)(lei)事(shi)故的(de)發生(sheng)。
使用微信“掃一掃”功能添加“谷騰環保網”
