咸寧思源水務有限公司 “8·14”一般中毒事故調查處理情況
【谷騰環保網訊】近日，湖北省咸(xian)寧市咸(xian)安區應(ying)急管理局公(gong)(gong)布《咸(xian)寧思(si)源水務(wu)有限公(gong)(gong)司“8·14”一(yi)般(ban)中毒事(shi)故調(diao)查處理情(qing)況》。
2022年8月14日(ri)17時10分左右(you)，咸(xian)寧思源水(shui)務(wu)有限公司在原水(shui)取水(shui)地(di)五(wu)一水(shui)庫啟用(yong)備(bei)用(yong)輸水(shui)管時，發生有害氣體中毒事(shi)故，導致從業人員熊夢雄、彭義付2人死亡。
根據《生(sheng)產安全(quan)事故報告(gao)和(he)調(diao)查(cha)(cha)處理條例》（國務院令(ling)第(di)493號(hao)）、《湖(hu)北省生(sheng)產安全(quan)事故報告(gao)和(he)調(diao)查(cha)(cha)處理辦(ban)法》（省政(zheng)府令(ling)第(di)354號(hao)）等有(you)關法律法規規定，經(jing)咸(xian)安區(qu)(qu)人(ren)民(min)政(zheng)府批準，2022年8月23日正式成立了(le)由(you)區(qu)(qu)應急管(guan)理局、區(qu)(qu)紀(ji)委監委、區(qu)(qu)檢察院、區(qu)(qu)公安分(fen)局、區(qu)(qu)人(ren)社局、區(qu)(qu)總工會(hui)等部門(men)干部組(zu)成的“8·14”事故聯合(he)調(diao)查(cha)(cha)組(zu)（以下簡稱事故聯合(he)調(diao)查(cha)(cha)組(zu)），開展事故調(diao)查(cha)(cha)工作(zuo)。
事(shi)故(gu)(gu)聯合(he)調查(cha)組(zu)按(an)照(zhao)“四不放(fang)過”和“科學嚴謹、依法依規、實事(shi)求是、公平公正、注(zhu)重實效”的原則，通(tong)過多方(fang)調查(cha)取證、綜合(he)分(fen)析，查(cha)明了(le)(le)事(shi)故(gu)(gu)發生的經過、原因(yin)、現(xian)(xian)場(chang)應急(ji)處置、人(ren)員傷(shang)亡和財產損(sun)失等情況，認定了(le)(le)事(shi)故(gu)(gu)性質(zhi)，劃分(fen)了(le)(le)事(shi)故(gu)(gu)責任，提出了(le)(le)對相(xiang)關責任單位(wei)、責任人(ren)員的處理建議和事(shi)故(gu)(gu)防范整改措施。現(xian)(xian)將有關情況報告如下(xia)：
一、事故基本情況
（一）事(shi)故發生(sheng)時間：2022年(nian)8月14日17時10分(fen)左(zuo)右。
（二）事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)地點：咸寧思源水務有限公司原(yuan)水取(qu)水地五一水庫溢洪道區(qu)域。
（三）事故類別：中毒。
（四）事故傷亡人(ren)(ren)數：死亡2人(ren)(ren)。
（五）事故直接經濟損失：280萬(wan)元（不包括事故罰款）。
二、事故單位及人員基本情況
（一(yi)）事故單位(wei)基本信息
咸寧思源水(shui)(shui)務有限公司（以下簡稱思源水(shui)(shui)務），成立于(yu)2016年(nian)8月31日，注冊(ce)資本6000萬元，法定代表(biao)人陶瑛（女，51歲）。公司經營范圍(wei)：自來(lai)水(shui)(shui)生(sheng)產、供(gong)給；供(gong)水(shui)(shui)器材銷售；自來(lai)水(shui)(shui)工程安裝(zhuang)及維修(xiu)服(fu)務；水(shui)(shui)表(biao)檢測及維修(xiu)服(fu)務；二次供(gong)水(shui)(shui)設施安裝(zhuang)、運(yun)營和維修(xiu)服(fu)務；水(shui)(shui)質檢測服(fu)務；供(gong)水(shui)(shui)業務技術服(fu)務與咨詢(xun)等。
思(si)源(yuan)水(shui)(shui)務(wu)(wu)現有在冊職(zhi)工32人(ren)，公司(si)管理(li)(li)(li)層設有董事(shi)長、總經(jing)理(li)(li)(li)、常務(wu)(wu)副(fu)總經(jing)理(li)(li)(li)，另設置(zhi)生產(chan)部(bu)、客(ke)服部(bu)、管網部(bu)、質量安全部(bu)、人(ren)力(li)資源(yuan)部(bu)、財務(wu)(wu)部(bu)、行政部(bu)、采購部(bu)等8個部(bu)門，思(si)源(yuan)水(shui)(shui)務(wu)(wu)由總經(jing)理(li)(li)(li)范(fan)華山全面負責(ze)日常生產(chan)經(jing)營管理(li)(li)(li)。
公(gong)(gong)司下設橫溝(gou)、官(guan)(guan)(guan)埠(bu)(bu)(bu)(bu)兩個(ge)制水(shui)(shui)(shui)廠，供(gong)(gong)水(shui)(shui)(shui)管網敷設DN100mm以上114.55公(gong)(gong)里(li)，供(gong)(gong)水(shui)(shui)(shui)服務范(fan)圍涵蓋(gai)橫溝(gou)橋鎮(zhen)(zhen)和(he)官(guan)(guan)(guan)埠(bu)(bu)(bu)(bu)橋鎮(zhen)(zhen)鎮(zhen)(zhen)區(qu)(qu)及(ji)周邊(bian)村組、賀勝橋鎮(zhen)(zhen)部分鎮(zhen)(zhen)區(qu)(qu)及(ji)村組，同時服務于咸(xian)寧高新技(ji)術(shu)產(chan)業園區(qu)(qu)、咸(xian)寧職教(jiao)園區(qu)(qu)等區(qu)(qu)域。規(gui)劃日(ri)供(gong)(gong)水(shui)(shui)(shui)規(gui)模12.4萬m³，現日(ri)供(gong)(gong)水(shui)(shui)(shui)能力為2.4萬m³，共供(gong)(gong)水(shui)(shui)(shui)人口達(da)12萬余人，供(gong)(gong)水(shui)(shui)(shui)面(mian)積(ji)達(da)123平方公(gong)(gong)里(li)。供(gong)(gong)水(shui)(shui)(shui)生產(chan)設施(shi)包括橫溝(gou)水(shui)(shui)(shui)廠、官(guan)(guan)(guan)埠(bu)(bu)(bu)(bu)泵房以及(ji)2個(ge)水(shui)(shui)(shui)源地（五(wu)一水(shui)(shui)(shui)庫(ku)、官(guan)(guan)(guan)埠(bu)(bu)(bu)(bu)泵房），其中五(wu)一水(shui)(shui)(shui)庫(ku)水(shui)(shui)(shui)源地主(zhu)要通過(guo)購買上游(you)的王(wang)英水(shui)(shui)(shui)庫(ku)和(he)四門樓水(shui)(shui)(shui)庫(ku)的原(yuan)水(shui)(shui)(shui)，官(guan)(guan)(guan)埠(bu)(bu)(bu)(bu)泵房水(shui)(shui)(shui)源為官(guan)(guan)(guan)埠(bu)(bu)(bu)(bu)橋鎮(zhen)(zhen)荷花泉的井(jing)水(shui)(shui)(shui)。
（二）思源水(shui)務(wu)生產(chan)工藝流程(cheng)
思源水(shui)務從水(shui)源地獲(huo)得原水(shui)后(hou)(hou)(hou)，經管(guan)(guan)(guan)道通過(guo)高(gao)程差自流進(jin)入(ru)(ru)(ru)橫溝水(shui)廠網(wang)格絮凝池(chi)(chi)，再加(jia)入(ru)(ru)(ru)聚合氯化鋁溶液讓原水(shui)產生絮狀反應，隨后(hou)(hou)(hou)進(jin)入(ru)(ru)(ru)斜(xie)管(guan)(guan)(guan)沉(chen)淀池(chi)(chi)進(jin)行沉(chen)淀，沉(chen)淀后(hou)(hou)(hou)的水(shui)流進(jin)入(ru)(ru)(ru)虹吸濾池(chi)(chi)，經過(guo)虹吸濾池(chi)(chi)進(jin)行過(guo)濾后(hou)(hou)(hou)流入(ru)(ru)(ru)清水(shui)池(chi)(chi)，在進(jin)入(ru)(ru)(ru)清水(shui)池(chi)(chi)前(qian)段投加(jia)二氧化氯對過(guo)濾后(hou)(hou)(hou)的水(shui)進(jin)行消毒，最后(hou)(hou)(hou)通過(guo)增(zeng)壓泵增(zeng)壓后(hou)(hou)(hou)進(jin)入(ru)(ru)(ru)城鎮供水(shui)主(zhu)管(guan)(guan)(guan)網(wang)。
（三(san)）水(shui)源地五一(yi)水(shui)庫基本情(qing)況(kuang)
橫(heng)(heng)溝橋鎮(zhen)五(wu)一(yi)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)為(wei)思源水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)務原(yuan)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)儲存點，該水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)位于咸寧市咸安區(qu)(qu)橫(heng)(heng)溝橋鎮(zhen)袁鋪村境內，原(yuan)設(she)(she)計承(cheng)雨(yu)面(mian)積(ji)2.3km²。2005年(nian)被確定為(wei)咸安區(qu)(qu)安全飲(yin)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)，新建了五(wu)一(yi)飲(yin)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)干渠2.78km，承(cheng)雨(yu)面(mian)積(ji)有(you)所變化，當前容量117萬m³，設(she)(she)計灌溉(gai)面(mian)積(ji)2500畝，是一(yi)座以(yi)灌溉(gai)為(wei)主，兼(jian)有(you)防洪(hong)、供水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)、養殖(zhi)等(deng)綜(zong)合效益的(de)小（I）型水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)。該水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)樞紐工程由大(da)壩、溢(yi)洪(hong)道(dao)、輸(shu)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)等(deng)主要建筑物組成。從(cong)五(wu)一(yi)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)到橫(heng)(heng)溝水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)廠(chang)有(you)2條輸(shu)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)線(xian)，管(guan)直(zhi)(zhi)徑(jing)(jing)分別為(wei)100cm和60cm。其中直(zhi)(zhi)徑(jing)(jing)100cm的(de)管(guan)作為(wei)主管(guan)長期使用(yong)，直(zhi)(zhi)徑(jing)(jing)60cm的(de)管(guan)作為(wei)備用(yong)輸(shu)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)在供水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)需求較大(da)時應急使用(yong)。備用(yong)輸(shu)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)從(cong)五(wu)一(yi)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)直(zhi)(zhi)通橫(heng)(heng)溝水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)廠(chang)，在五(wu)一(yi)水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)庫(ku)取水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)口(kou)和橫(heng)(heng)溝水(shui)(shui)(shui)(shui)(shui)廠(chang)分別設(she)(she)有(you)開關閥門。
備(bei)用輸(shu)水(shui)管埋(mai)在溢(yi)洪道處地(di)(di)面(mian)下部約(yue)2.5m，溢(yi)洪道地(di)(di)面(mian)下部設(she)有專門(men)的維(wei)(wei)修作業地(di)(di)井(jing)(jing)空間(jian)。管道進(jin)(jin)水(shui)閥和維(wei)(wei)修沖洗(xi)直管與(yu)備(bei)用輸(shu)水(shui)管直接(jie)連(lian)接(jie)，設(she)置在維(wei)(wei)修地(di)(di)井(jing)(jing)中。該(gai)地(di)(di)井(jing)(jing)通(tong)(tong)過溢(yi)洪道地(di)(di)面(mian)邊長為(wei)(wei)60cm正方形(xing)孔進(jin)(jin)入(ru)(ru)（無其(qi)他進(jin)(jin)入(ru)(ru)通(tong)(tong)道及通(tong)(tong)風(feng)口），該(gai)孔高出溢(yi)洪道地(di)(di)面(mian)約(yue)20cm，孔上(shang)部為(wei)(wei)正方形(xing)，進(jin)(jin)入(ru)(ru)通(tong)(tong)道為(wei)(wei)圓形(xing)。地(di)(di)井(jing)(jing)內部空間(jian)平(ping)面(mian)為(wei)(wei)直徑約(yue)153cm的圓形(xing)，深度(du)約(yue)240cm。維(wei)(wei)修沖洗(xi)直管與(yu)備(bei)用輸(shu)水(shui)管直接(jie)連(lian)接(jie)，管口正對地(di)(di)井(jing)(jing)進(jin)(jin)入(ru)(ru)口，長度(du)102cm、直徑15cm，平(ping)常為(wei)(wei)封閉(bi)狀態。
（四）相關(guan)人(ren)員信息(xi)
1、施(shi)政(zheng)云，女，53歲，思源水務常務副總經理(li)，分管公司生(sheng)產部、客服部、工(gong)程部、管網部、質量(liang)安全部等6個部門(men)日常工(gong)作(zuo)。
2、余斌(bin)，男，39歲(sui)，思源水務質量安全主管(guan)，負責(ze)管(guan)理(li)質量安全部(bu)日常工作。
3、熊夢(meng)雄，男，50歲，思源水務管網部(bu)經理(li)，負責管理(li)管網部(bu)日常工作，事故死者。
4、彭義付，男，49歲(sui)，思(si)源水務管(guan)網部維(wei)修稽查(cha)主管(guan)，負(fu)責管(guan)理管(guan)網部維(wei)修稽查(cha)相關工作，事故死者。
5、陳振華，男，55歲，思源水(shui)務(wu)管網(wang)工程師(shi)，事故發生時在場。
6、范東林(lin)，男，53歲，思源水務管(guan)網部維修稽查員，事故發生時在場。
7、范克雄，男，57歲(sui)，思(si)源水務管網部維修(xiu)稽查員，事故發生時在場。
8、陳(chen)軍，男，42歲，思源水務司機，事(shi)故發生時在場(chang)。
9、肖鵬，男，34歲，思源水(shui)務生(sheng)產技術部副經理，事故發生(sheng)時在場。
三、事故發生具體經過
2022年(nian)8月(yue)，因連日(ri)高溫，為(wei)滿足公司供(gong)水(shui)(shui)(shui)需求，思源水(shui)(shui)(shui)務決定啟動備(bei)用(yong)(yong)輸水(shui)(shui)(shui)管(guan)(guan)(guan)進行供(gong)水(shui)(shui)(shui)（該管(guan)(guan)(guan)上一次啟用(yong)(yong)時間為(wei)2013年(nian)）。8月(yue)12日(ri)下午，范(fan)華山組織管(guan)(guan)(guan)網(wang)部、生產部和質(zhi)量安(an)全(quan)(quan)部相(xiang)關人員召開會(hui)議，決定以管(guan)(guan)(guan)網(wang)部為(wei)主(zhu)，生產部協助(zhu)，質(zhi)量安(an)全(quan)(quan)部監督，3個(ge)部門(men)相(xiang)互配合(he)去五一水(shui)(shui)(shui)庫水(shui)(shui)(shui)源地進行備(bei)用(yong)(yong)輸水(shui)(shui)(shui)管(guan)(guan)(guan)啟用(yong)(yong)作(zuo)業(ye)(ye)，對長(chang)期不使用(yong)(yong)的備(bei)用(yong)(yong)輸水(shui)(shui)(shui)管(guan)(guan)(guan)進行維護沖洗(xi)，確保正常供(gong)水(shui)(shui)(shui)。當天下午，熊夢雄(xiong)向質(zhi)量安(an)全(quan)(quan)部申請作(zuo)業(ye)(ye)票(piao)證，因質(zhi)量安(an)全(quan)(quan)部主(zhu)管(guan)(guan)(guan)余斌(bin)外(wai)出，且當時正值周(zhou)五，該作(zuo)業(ye)(ye)票(piao)證最終由施政云簽發。
2022年8月(yue)14日14時左右(you)，熊(xiong)夢雄帶(dai)領彭(peng)義付、范克(ke)雄、陳振(zhen)華、范東林、陳軍和生產部肖鵬一行7人從橫溝水廠出發前往(wang)五一水庫(ku)，約15時到達。
熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)等(deng)人(ren)到達現(xian)場后(hou)，先打開了維(wei)修地(di)(di)(di)井井蓋，發現(xian)地(di)(di)(di)井內(nei)(nei)積(ji)水較(jiao)多(duo)，就(jiu)(jiu)使(shi)用(yong)(yong)(yong)帶發電機(ji)的(de)(de)潛水泵(beng)對(dui)地(di)(di)(di)井內(nei)(nei)積(ji)水進(jin)(jin)行抽排(pai)。約(yue)15時20分，地(di)(di)(di)井內(nei)(nei)積(ji)水被(bei)抽干，熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)使(shi)用(yong)(yong)(yong)鼓風設備對(dui)地(di)(di)(di)井內(nei)(nei)空氣進(jin)(jin)行強(qiang)制(zhi)換氣，接著使(shi)用(yong)(yong)(yong)氣體檢測(ce)(ce)儀進(jin)(jin)行檢測(ce)(ce)。經檢測(ce)(ce)，地(di)(di)(di)井無有(you)毒(du)有(you)害氣體，具備作業條件。15時40分左右(you)，熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)指揮范(fan)克雄(xiong)(xiong)(xiong)系上(shang)(shang)安(an)全(quan)繩(sheng)從地(di)(di)(di)井口進(jin)(jin)入地(di)(di)(di)井內(nei)(nei)，準備使(shi)用(yong)(yong)(yong)扳手擰開維(wei)修沖(chong)洗(xi)管(guan)上(shang)(shang)部(bu)(bu)的(de)(de)密封(feng)螺(luo)(luo)絲(si)(si)(si)（維(wei)修沖(chong)洗(xi)管(guan)上(shang)(shang)部(bu)(bu)管(guan)口采用(yong)(yong)(yong)鐵(tie)皮(pi)盲板(ban)密封(feng)，中間墊有(you)橡膠(jiao)片，用(yong)(yong)(yong)4枚螺(luo)(luo)絲(si)(si)(si)固定）。范(fan)克雄(xiong)(xiong)(xiong)試過之后(hou)發現(xian)螺(luo)(luo)絲(si)(si)(si)腐蝕(shi)嚴重，已無法打開。經陳振(zhen)華與(yu)熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)商量(liang)，決定使(shi)用(yong)(yong)(yong)角磨機(ji)對(dui)銹蝕(shi)的(de)(de)螺(luo)(luo)絲(si)(si)(si)進(jin)(jin)行切割(ge)，熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)就(jiu)(jiu)安(an)排(pai)肖(xiao)鵬與(yu)范(fan)東林前往橫(heng)溝水廠取來(lai)角磨機(ji)。16時20分左右(you)，熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)安(an)排(pai)范(fan)東林下到地(di)(di)(di)井內(nei)(nei)對(dui)螺(luo)(luo)絲(si)(si)(si)進(jin)(jin)行切割(ge)。當(dang)切割(ge)完第(di)3枚螺(luo)(luo)絲(si)(si)(si)后(hou)，發現(xian)有(you)少量(liang)的(de)(de)水和氣體從盲板(ban)縫隙中噴出。此時，范(fan)東林感覺身體不適，頭部(bu)(bu)發暈(yun)，就(jiu)(jiu)和地(di)(di)(di)井上(shang)(shang)面的(de)(de)熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)說不舒服。熊夢(meng)(meng)(meng)(meng)(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)立即與(yu)同行人(ren)員將范(fan)東林拉出地(di)(di)(di)井，并安(an)排(pai)大家(jia)在附近樹(shu)蔭下休息(xi)了約(yue)30分鐘。
17時(shi)(shi)左(zuo)右(you)，7人(ren)休息(xi)后(hou)來到(dao)(dao)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)口(kou)位(wei)置(zhi)(zhi)(zhi)，發現(xian)(xian)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)內維修沖(chong)洗管口(kou)仍有氣體排(pai)出（未聞到(dao)(dao)異味）。經(jing)現(xian)(xian)場(chang)商議，決定停止(zhi)(zhi)作(zuo)業，幾人(ren)收拾工(gong)具(ju)(ju)準(zhun)備返回公(gong)司，但未將(jiang)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)空間井(jing)(jing)(jing)蓋搬(ban)回原位(wei)對(dui)(dui)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)口(kou)進行密(mi)封。17時(shi)(shi)10分(fen)左(zuo)右(you)，7人(ren)在(zai)(zai)搬(ban)運工(gong)具(ju)(ju)返回工(gong)程車(che)的(de)路(lu)上，彭義(yi)付(fu)說有什么東(dong)(dong)西(xi)忘了(le)(le)拿(na)，就(jiu)再次(ci)回到(dao)(dao)溢洪(hong)(hong)道(dao)位(wei)置(zhi)(zhi)(zhi)尋找。（經(jing)后(hou)期詢問范(fan)克(ke)(ke)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)和現(xian)(xian)場(chang)勘查確認，范(fan)克(ke)(ke)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)首次(ci)進入(ru)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)擰螺(luo)絲所用(yong)的(de)扳手(shou)一(yi)直遺留在(zai)(zai)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)內地(di)(di)(di)面）過(guo)了(le)(le)約幾分(fen)鐘，熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)不(bu)見彭義(yi)付(fu)返回，就(jiu)過(guo)去溢洪(hong)(hong)道(dao)查看(kan)情(qing)況。約30秒左(zuo)右(you)，熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)在(zai)(zai)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)口(kou)向其(qi)他人(ren)大喊(han)幫忙，范(fan)克(ke)(ke)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)、范(fan)東(dong)(dong)林、肖鵬等人(ren)聽到(dao)(dao)喊(han)聲后(hou)立即跑到(dao)(dao)了(le)(le)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)口(kou)位(wei)置(zhi)(zhi)(zhi)，發現(xian)(xian)熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)已進入(ru)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)內且已出現(xian)(xian)意識模糊，但一(yi)只手(shou)仍抓著(zhu)暈(yun)倒在(zai)(zai)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)中的(de)彭義(yi)付(fu)手(shou)臂，范(fan)克(ke)(ke)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)等3人(ren)迅速(su)對(dui)(dui)熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)進行施救(jiu)(jiu)(jiu)。在(zai)(zai)施救(jiu)(jiu)(jiu)過(guo)程中，肖鵬出現(xian)(xian)昏厥(jue)，陳(chen)振華(hua)(hua)趕到(dao)(dao)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)口(kou)時(shi)(shi)將(jiang)其(qi)拉至(zhi)一(yi)旁休息(xi)，范(fan)克(ke)(ke)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)在(zai)(zai)繼續對(dui)(dui)熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)施救(jiu)(jiu)(jiu)的(de)過(guo)程中也(ye)出現(xian)(xian)暈(yun)厥(jue)，被陳(chen)振華(hua)(hua)轉移至(zhi)一(yi)邊。此時(shi)(shi)，范(fan)東(dong)(dong)林也(ye)出現(xian)(xian)身(shen)體不(bu)適，被陳(chen)振華(hua)(hua)制止(zhi)(zhi)了(le)(le)施救(jiu)(jiu)(jiu)行為，熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)此時(shi)(shi)已滑(hua)至(zhi)地(di)(di)(di)井(jing)(jing)(jing)內。
陳(chen)振華(hua)(hua)在將(jiang)(jiang)范(fan)克(ke)雄3人(ren)救(jiu)(jiu)至(zhi)一旁(pang)休息后就打電(dian)(dian)(dian)話(hua)通知(zhi)橫(heng)溝泵站的趙學(xue)斌(bin)和劉(liu)(liu)浩過(guo)來救(jiu)(jiu)援，同時撥(bo)打了119和120電(dian)(dian)(dian)話(hua)請(qing)求救(jiu)(jiu)援。打完救(jiu)(jiu)援電(dian)(dian)(dian)話(hua)后，陳(chen)振華(hua)(hua)又電(dian)(dian)(dian)話(hua)通知(zhi)了范(fan)華(hua)(hua)山、施政云(yun)等人(ren)。約17時20分，趙學(xue)斌(bin)、劉(liu)(liu)浩趕到(dao)現場(chang)。陳(chen)振華(hua)(hua)讓趙學(xue)斌(bin)想辦法(fa)將(jiang)(jiang)熊夢(meng)雄、彭義付救(jiu)(jiu)出(chu)。趙學(xue)斌(bin)看到(dao)地井內2人(ren)已無任何(he)動作(zuo)。經幾(ji)人(ren)商量，趙學(xue)斌(bin)系好安全繩下(xia)到(dao)地井內將(jiang)(jiang)彭義付抱住(zhu)，地井外幾(ji)人(ren)合力將(jiang)(jiang)其(qi)拉出(chu)。此(ci)時，趙學(xue)斌(bin)也(ye)感覺不適(shi)，便沒(mei)有(you)繼續下(xia)井。17時30分左右，110與120相關(guan)救(jiu)(jiu)援人(ren)員(yuan)以及范(fan)華(hua)(hua)山等企業負責(ze)人(ren)陸(lu)續到(dao)達現場(chang)，經醫(yi)護人(ren)員(yuan)診定(ding)彭義付死亡。消防救(jiu)(jiu)援人(ren)員(yuan)將(jiang)(jiang)熊夢(meng)雄從(cong)地井救(jiu)(jiu)出(chu)后，現場(chang)確認其(qi)死亡。120救(jiu)(jiu)援人(ren)員(yuan)將(jiang)(jiang)范(fan)克(ke)雄、范(fan)東林、肖鵬3人(ren)送至(zhi)醫(yi)院(yuan)進行救(jiu)(jiu)治。
四、事故善后處置情況
事(shi)(shi)故(gu)發生(sheng)(sheng)后(hou)，區(qu)(qu)(qu)委(wei)(wei)(wei)、區(qu)(qu)(qu)政府高度重視事(shi)(shi)故(gu)的救援(yuan)(yuan)(yuan)處置工作，區(qu)(qu)(qu)委(wei)(wei)(wei)常委(wei)(wei)(wei)、常務副區(qu)(qu)(qu)長杜新國受區(qu)(qu)(qu)委(wei)(wei)(wei)、區(qu)(qu)(qu)政府主要領(ling)導委(wei)(wei)(wei)托，第一時間趕(gan)赴現場指揮救援(yuan)(yuan)(yuan)。橫溝橋鎮(zhen)政府、區(qu)(qu)(qu)應(ying)急管理局、區(qu)(qu)(qu)消防大(da)隊(dui)(dui)、區(qu)(qu)(qu)公安(an)局等相(xiang)關(guan)職(zhi)(zhi)能(neng)部門也(ye)在(zai)第一時間趕(gan)赴現場參與救援(yuan)(yuan)(yuan)。在(zai)區(qu)(qu)(qu)委(wei)(wei)(wei)、區(qu)(qu)(qu)政府的統籌(chou)領(ling)導下(xia)，相(xiang)關(guan)職(zhi)(zhi)能(neng)部門和(he)事(shi)(shi)故(gu)單位積極配(pei)合，范克雄(xiong)等3名(ming)傷(shang)者(zhe)已(yi)(yi)于(yu)事(shi)(shi)發后(hou)第二(er)天被救治出院(yuan)，死者(zhe)的善后(hou)賠償工作已(yi)(yi)完(wan)成，未造成社(she)會不良影響。市應(ying)急管理局接到事(shi)(shi)故(gu)報(bao)告后(hou)，于(yu)8月15日由分管工貿行業的黨委(wei)(wei)(wei)委(wei)(wei)(wei)員帶隊(dui)(dui)到事(shi)(shi)故(gu)現場進行了(le)(le)勘(kan)查，積極分析(xi)事(shi)(shi)故(gu)原因(yin)。區(qu)(qu)(qu)應(ying)急管理局聯合思源水(shui)務聘請的第三方公司(si)對(dui)事(shi)(shi)故(gu)發生(sheng)(sheng)原因(yin)進行了(le)(le)多輪(lun)探討，編(bian)制了(le)(le)技(ji)術分析(xi)報(bao)告，為事(shi)(shi)故(gu)調查提供了(le)(le)技(ji)術支撐。
五、事故原因分析及性質認定
（一）直接原(yuan)因(yin)
1、有(you)(you)(you)害(hai)(hai)氣體中(zhong)毒。維(wei)修(xiu)地(di)井空(kong)(kong)間(jian)結構屬于有(you)(you)(you)限空(kong)(kong)間(jian)，范東林(lin)(lin)在(zai)切割螺絲后維(wei)修(xiu)沖(chong)洗管(guan)盲板松動，管(guan)內有(you)(you)(you)害(hai)(hai)氣體噴出(chu)，導(dao)致范東林(lin)(lin)出(chu)現(xian)身體不適。在(zai)范東林(lin)(lin)從地(di)井上來至彭義付下去的(de)(de)半(ban)個小(xiao)時(shi)時(shi)間(jian)里，有(you)(you)(you)害(hai)(hai)氣體迅速充滿(man)地(di)井空(kong)(kong)間(jian)并慢(man)(man)慢(man)(man)從地(di)井口擴散，導(dao)致彭義付、熊(xiong)夢雄等人均出(chu)現(xian)不同程(cheng)度的(de)(de)中(zhong)毒暈倒。
2、冒(mao)險進入危(wei)險場所。彭義付本人(ren)明知范東(dong)林在(zai)切割螺絲后出現(xian)身體(ti)不(bu)適且已計劃返回的(de)條件下(xia)，自(zi)我(wo)警覺(jue)不(bu)強，在(zai)未確(que)認該(gai)地(di)井內當時(shi)的(de)氣體(ti)成分、是否存在(zai)安(an)全隱患、自(zi)身防護不(bu)足的(de)情況下(xia)冒(mao)險獨自(zi)進入地(di)井空(kong)間內尋找工(gong)具，導致中(zhong)毒身亡(wang)。
3、應急(ji)救援處置不當(dang)。根據《工貿企業有限空間作(zuo)業安(an)全(quan)管理(li)與監督暫行(xing)規定》相關規定，有限空間作(zuo)業發(fa)生事故后(hou)(hou)要(yao)立即報警，禁止盲目施(shi)救，施(shi)救人員要(yao)嚴(yan)格做(zuo)好自(zi)身防護。但熊夢雄發(fa)現彭(peng)義付中毒暈(yun)倒在(zai)地井后(hou)(hou)，情(qing)急(ji)之下在(zai)未(wei)做(zuo)好自(zi)身防護、不具備施(shi)救條件的(de)情(qing)況(kuang)下對彭(peng)義付進行(xing)施(shi)救，導(dao)致自(zi)己在(zai)施(shi)救過程(cheng)中中毒。
（二）間接(jie)原(yuan)因
1、安(an)全生產教育培訓效果不理想(xiang)。
思(si)源水(shui)務(wu)在日常安全生產管理中(zhong)，雖然(ran)按照培訓(xun)計劃組(zu)織員工開展了有限空(kong)間(jian)作(zuo)(zuo)業(ye)相應的(de)教育(yu)培訓(xun)，但培訓(xun)效果并不理想(xiang)，導致(zhi)少數(shu)員工雖然(ran)參加了培訓(xun)，卻未能深入領會培訓(xun)教育(yu)知識，對有限空(kong)間(jian)作(zuo)(zuo)業(ye)的(de)風險危害和應急(ji)處置措(cuo)施重視不夠，存在一定的(de)麻痹大意思(si)想(xiang)，未能做到(dao)嚴格遵守規章(zhang)制度(du)和操作(zuo)(zuo)規程(cheng)作(zuo)(zuo)業(ye)。
2、未結(jie)合基層作業實際開展針對性的(de)應(ying)急(ji)救援演練。
思源水(shui)務雖然組織(zhi)開展(zhan)了有限空間作業相應的(de)應急(ji)救援演(yan)練(lian)，但未充分考(kao)慮到特(te)殊情況下公(gong)司基層職工可能面臨的(de)復雜作業環境，從而結(jie)合實際情況開展(zhan)針(zhen)對性的(de)實景(jing)演(yan)練(lian)，導致從業人員在遇(yu)到有害(hai)氣(qi)體(ti)中毒這(zhe)種突發情況時(shi)應急(ji)處置經驗不足。
3、安全風險分析辨(bian)識不足。
該地井(jing)空(kong)(kong)間(jian)(jian)中(zhong)維修(xiu)沖洗管(guan)與備(bei)用輸水(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)相連，沖洗管(guan)上部有(you)(you)約1.2米的(de)(de)(de)垂直空(kong)(kong)間(jian)(jian)。正(zheng)常(chang)供(gong)水(shui)(shui)(shui)(shui)時，該空(kong)(kong)間(jian)(jian)內為殘(can)留的(de)(de)(de)空(kong)(kong)氣(qi)。但備(bei)用輸水(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)接近(jin)9年未(wei)(wei)啟(qi)用，水(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)中(zhong)有(you)(you)殘(can)余積水(shui)(shui)(shui)(shui)，積水(shui)(shui)(shui)(shui)中(zhong)的(de)(de)(de)微生(sheng)物死(si)亡(wang)后發酵產生(sheng)的(de)(de)(de)一氧(yang)化碳(tan)、二氧(yang)化碳(tan)等(deng)有(you)(you)害(hai)(hai)(hai)氣(qi)體殘(can)存在(zai)管(guan)道(dao)中(zhong)無法及時排除。隨著時間(jian)(jian)的(de)(de)(de)推移，該管(guan)中(zhong)殘(can)存的(de)(de)(de)有(you)(you)害(hai)(hai)(hai)氣(qi)體越積越多(duo)(duo)，且(qie)受高(gao)溫天(tian)氣(qi)的(de)(de)(de)影響，管(guan)道(dao)中(zhong)壓強不斷增大。地井(jing)空(kong)(kong)間(jian)(jian)結構(gou)屬(shu)于復(fu)(fu)雜(za)多(duo)(duo)變(bian)(bian)有(you)(you)限(xian)空(kong)(kong)間(jian)(jian)，環境較為特(te)殊，與傳(chuan)統的(de)(de)(de)有(you)(you)限(xian)空(kong)(kong)間(jian)(jian)有(you)(you)一定區別(bie)，且(qie)凈水(shui)(shui)(shui)(shui)行(xing)業(ye)(ye)普遍對(dui)氯(lv)元素的(de)(de)(de)中(zhong)毒(du)(du)認知防(fang)護較多(duo)(duo)，一氧(yang)化碳(tan)類中(zhong)毒(du)(du)較少(shao)。正(zheng)常(chang)情況(kuang)下(xia)原(yuan)水(shui)(shui)(shui)(shui)水(shui)(shui)(shui)(shui)質較好，產生(sheng)有(you)(you)毒(du)(du)有(you)(you)害(hai)(hai)(hai)氣(qi)體的(de)(de)(de)概率極(ji)低，所以(yi)思源水(shui)(shui)(shui)(shui)務在(zai)安排作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)時沿(yan)用日常(chang)經驗，未(wei)(wei)充分(fen)考慮到啟(qi)用備(bei)用水(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)時可能(neng)因(yin)為水(shui)(shui)(shui)(shui)管(guan)閑置時間(jian)(jian)較長、高(gao)溫天(tian)氣(qi)和地形條件等(deng)多(duo)(duo)重因(yin)素疊加造成作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)環境的(de)(de)(de)特(te)殊多(duo)(duo)變(bian)(bian)，從而(er)加強防(fang)范，導致熊夢(meng)雄等(deng)人(ren)對(dui)本次(ci)有(you)(you)限(xian)空(kong)(kong)間(jian)(jian)作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)的(de)(de)(de)危(wei)害(hai)(hai)(hai)性(xing)缺乏足夠的(de)(de)(de)認知，在(zai)作(zuo)(zuo)業(ye)(ye)前未(wei)(wei)對(dui)該有(you)(you)限(xian)空(kong)(kong)間(jian)(jian)進行(xing)全面的(de)(de)(de)風險辨識和隱患分(fen)析(xi)，未(wei)(wei)充分(fen)考慮到該有(you)(you)限(xian)空(kong)(kong)間(jian)(jian)在(zai)特(te)殊復(fu)(fu)雜(za)條件下(xia)可能(neng)存在(zai)的(de)(de)(de)安全風險，從而(er)采(cai)取(qu)有(you)(you)效的(de)(de)(de)自(zi)我防(fang)范措施(shi)。
4、安全監管不到(dao)位(wei)。
橫溝橋鎮黨委政府作為思(si)源(yuan)水務屬地管理單位，對轄區內思(si)源(yuan)水務雖然開展了檢(jian)查，但由(you)于安(an)全(quan)生(sheng)產專業(ye)知識的(de)相對不足，對企(qi)業(ye)的(de)安(an)全(quan)生(sheng)產監管還(huan)存在一定(ding)程度的(de)缺位，督促(cu)企(qi)業(ye)落實(shi)安(an)全(quan)生(sheng)產主(zhu)體責(ze)任力(li)度還(huan)需要進一步加強。
（三(san)）事故性質(zhi)
經調查分(fen)析認定，咸(xian)寧思源水務有限公司“8·14”中(zhong)毒事故是一起一般生產安全責任事故。
六、相關責任單位和責任人處理建議
（一）相關(guan)責任單位
1、咸寧思(si)源水務有限公司
本(ben)次(ci)事(shi)故是(shi)由(you)(you)于特殊作(zuo)業(ye)環境(jing)下一(yi)(yi)(yi)氧(yang)化碳等有害氣體中(zhong)毒(du)導致的(de)(de)(de)，事(shi)故較為罕見。咸(xian)寧思源水(shui)務有限公(gong)司(si)作(zuo)為事(shi)故發(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)單位(wei)，在(zai)日常的(de)(de)(de)安(an)(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)產(chan)管理(li)工(gong)作(zuo)中(zhong)，對從業(ye)人(ren)(ren)員安(an)(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)產(chan)教育培訓效果關注不夠(gou)，未能保(bao)證(zheng)從業(ye)人(ren)(ren)員具備必(bi)要的(de)(de)(de)安(an)(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)產(chan)知識(shi)，了解(jie)并遵(zun)守事(shi)故應(ying)急(ji)處置措(cuo)施；并向從業(ye)人(ren)(ren)員告知作(zuo)業(ye)場(chang)所和(he)(he)(he)工(gong)作(zuo)崗位(wei)存(cun)在(zai)的(de)(de)(de)危險因素(su)、防(fang)范措(cuo)施以及事(shi)故應(ying)急(ji)措(cuo)施，分別(bie)違反了《中(zhong)華(hua)人(ren)(ren)民(min)共(gong)(gong)和(he)(he)(he)國(guo)安(an)(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)產(chan)法(fa)》第(di)二十(shi)八(ba)條第(di)一(yi)(yi)(yi)款、第(di)四十(shi)四條第(di)一(yi)(yi)(yi)款的(de)(de)(de)相(xiang)(xiang)關規(gui)(gui)定，對事(shi)故發(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)負(fu)有直接管理(li)責(ze)任(ren)，已(yi)由(you)(you)咸(xian)安(an)(an)(an)(an)區應(ying)急(ji)管理(li)局依據《中(zhong)華(hua)人(ren)(ren)民(min)共(gong)(gong)和(he)(he)(he)國(guo)安(an)(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)產(chan)法(fa)》第(di)一(yi)(yi)(yi)百一(yi)(yi)(yi)十(shi)四條第(di)一(yi)(yi)(yi)款第(di)（一(yi)(yi)(yi)）項的(de)(de)(de)規(gui)(gui)定和(he)(he)(he)《湖北省(sheng)安(an)(an)(an)(an)全(quan)(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)(sheng)產(chan)行政處罰(fa)自(zi)由(you)(you)裁(cai)量標準(zhun)》的(de)(de)(de)相(xiang)(xiang)關規(gui)(gui)定給予相(xiang)(xiang)應(ying)數(shu)額(e)的(de)(de)(de)行政處罰(fa)。
2、橫溝(gou)橋鎮(zhen)黨委政府(fu)
橫溝(gou)橋(qiao)鎮黨委政府對轄區內企(qi)業的(de)安全(quan)(quan)監管力度不(bu)夠(gou)，對企(qi)業的(de)檢查還(huan)不(bu)夠(gou)深入(ru)細(xi)致(zhi)，督促企(qi)業落實安全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)主體責任(ren)不(bu)夠(gou)，安全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)責任(ren)壓(ya)得不(bu)實，安全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)工作(zuo)部署還(huan)存在一定的(de)不(bu)足，對本次事故發生(sheng)負屬(shu)地管理(li)責任(ren)，已由咸安區安委會辦公室作(zuo)出相(xiang)應通(tong)報處理(li)。
（二）相(xiang)關(guan)責任(ren)人
1、熊(xiong)夢雄，事(shi)故死者，作為管網部經(jing)理(li)和現場(chang)(chang)作業負責(ze)人，對現場(chang)(chang)的安全生產管理(li)不(bu)細致，在范(fan)東林(lin)出(chu)現身(shen)體不(bu)適準(zhun)備(bei)中(zhong)止作業后，放(fang)任(ren)彭義(yi)付獨自返回尋找工具(ju)，在彭義(yi)付中(zhong)毒暈倒后盲目施(shi)救，導致自身(shen)中(zhong)毒，對本(ben)(ben)次事(shi)故發(fa)生負直接責(ze)任(ren)，本(ben)(ben)應(ying)該就其是否涉嫌(xian)構成犯(fan)罪移送司法(fa)機關(guan)進行調查處理(li)，因(yin)其在事(shi)故中(zhong)死亡，免予追究。
2、彭(peng)義付，事(shi)故(gu)死者，在(zai)(zai)作(zuo)業完成準備返(fan)回時，明知范東林在(zai)(zai)地井(jing)空(kong)間作(zuo)業引發身體不適，仍獨自(zi)一(yi)人進入地井(jing)空(kong)間導(dao)致中(zhong)毒，對本次(ci)事(shi)故(gu)發生負直接責任，本應該就其是否涉嫌構成犯罪移送司(si)法機關(guan)進行調(diao)查處理(li)，因其在(zai)(zai)事(shi)故(gu)中(zhong)死亡，免(mian)予追究。
3、陶瑛(ying)，思(si)源水務董事(shi)長(chang)、法定代表人(ren)，因其不在公(gong)司(si)辦(ban)公(gong)，且不參與公(gong)司(si)的日(ri)常生產(chan)經營(ying)管理(li)，在本次事(shi)故中不予追究其責任。
4、范華山(shan)，思源水務總(zong)經(jing)理，作為公司主要(yao)負(fu)責人(ren)(ren)，對公司的安(an)全(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)產管理不到(dao)位(wei)，未嚴格落實(shi)本單位(wei)安(an)全(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)產教育(yu)和培(pei)訓計(ji)劃，導致(zhi)安(an)全(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)產教育(yu)培(pei)訓沒能達到(dao)預期效果；未結(jie)合(he)實(shi)際組織制定(ding)并實(shi)施本單位(wei)的生(sheng)(sheng)(sheng)產安(an)全(quan)(quan)事故(gu)應(ying)急(ji)救援(yuan)預案(an)，導致(zhi)熊夢雄等人(ren)(ren)應(ying)急(ji)處置經(jing)驗不足，分別違(wei)反了《中華人(ren)(ren)民共和國(guo)(guo)安(an)全(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)產法》第二十一(yi)條第（三）（六）項(xiang)的規定(ding)，履(lv)行安(an)全(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)產法定(ding)職責不到(dao)位(wei)，對本次(ci)事故(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)(sheng)負(fu)主要(yao)領(ling)導責任(ren)，已由咸(xian)安(an)區(qu)應(ying)急(ji)管理局依(yi)據《中華人(ren)(ren)民共和國(guo)(guo)安(an)全(quan)(quan)生(sheng)(sheng)(sheng)產法》第九十五條第（一(yi)）項(xiang)的規定(ding)給予上一(yi)年年收入40%罰(fa)款的行政處罰(fa)。
5、施(shi)政(zheng)云，思(si)源水務常(chang)務副總經理(li)(li)(li)，作(zuo)為(wei)公司分(fen)(fen)管(guan)安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)的(de)副總經理(li)(li)(li)，在(zai)分(fen)(fen)管(guan)的(de)質量安(an)(an)全(quan)部主管(guan)余(yu)斌(bin)不在(zai)公司時，未及時通知余(yu)斌(bin)到(dao)場監(jian)督(du)指導(dao)(dao)熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄等(deng)人進(jin)行有(you)限空間作(zuo)業，對分(fen)(fen)管(guan)部門的(de)安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)理(li)(li)(li)不到(dao)位，未結合公司作(zuo)業實際組(zu)織(zhi)擬定本(ben)單(dan)位應急救援(yuan)預案(an)，導(dao)(dao)致公司應急救援(yuan)演練指導(dao)(dao)性不強；組(zu)織(zhi)本(ben)單(dan)位安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)教育培訓(xun)(xun)力度不夠，培訓(xun)(xun)內容(rong)不全(quan)面、效果不理(li)(li)(li)想，導(dao)(dao)致熊(xiong)(xiong)夢(meng)雄等(deng)從業人員安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)意識和自我(wo)防護意識不強，分(fen)(fen)別(bie)違反了《中華人民(min)(min)共和國(guo)安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)法(fa)》第二十(shi)五(wu)條(tiao)第一(yi)款第（一(yi)）（二）項(xiang)的(de)規(gui)定，履行安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)理(li)(li)(li)職責不到(dao)位，對本(ben)次事故發(fa)生(sheng)負重要領導(dao)(dao)責任(ren)，已由咸安(an)(an)區應急管(guan)理(li)(li)(li)局依(yi)據《中華人民(min)(min)共和國(guo)安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)法(fa)》第九十(shi)六(liu)條(tiao)的(de)相關規(gui)定，暫停其安(an)(an)全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)理(li)(li)(li)資(zi)格，并給予上一(yi)年(nian)年(nian)收入(ru)40%罰(fa)款的(de)行政(zheng)處(chu)罰(fa)。
6、余斌(bin)，思源水務質量安(an)(an)全(quan)部主管，作(zuo)(zuo)為安(an)(an)全(quan)生產(chan)(chan)(chan)管理(li)(li)人員，組(zu)織本單位(wei)安(an)(an)全(quan)生產(chan)(chan)(chan)教育和培訓不到位(wei)，導致(zhi)(zhi)熊(xiong)(xiong)夢雄(xiong)等(deng)從業人員未能熟知作(zuo)(zuo)業場所安(an)(an)全(quan)風險和應(ying)急(ji)處(chu)置措施；在本次(ci)作(zuo)(zuo)業前開展危險源辨識(shi)和評估不全(quan)面，導致(zhi)(zhi)熊(xiong)(xiong)夢雄(xiong)等(deng)人進行(xing)有(you)限(xian)空間作(zuo)(zuo)業時(shi)預(yu)防(fang)和準備措施不充分(fen)，分(fen)別違反了《中(zhong)華人民共(gong)和國安(an)(an)全(quan)生產(chan)(chan)(chan)法(fa)》第(di)二十(shi)五(wu)條(tiao)第(di)一(yi)款第(di)（二）（三）項(xiang)的(de)(de)規定，履行(xing)安(an)(an)全(quan)生產(chan)(chan)(chan)管理(li)(li)職責不到位(wei)，對(dui)本次(ci)事故負重(zhong)要責任(ren)，已由咸(xian)安(an)(an)區應(ying)急(ji)管理(li)(li)局依據《中(zhong)華人民共(gong)和國安(an)(an)全(quan)生產(chan)(chan)(chan)法(fa)》第(di)九十(shi)六條(tiao)的(de)(de)相關規定，暫停其安(an)(an)全(quan)生產(chan)(chan)(chan)管理(li)(li)資格，并給予上(shang)一(yi)年(nian)年(nian)收入20%罰(fa)款的(de)(de)行(xing)政處(chu)罰(fa)。
7、橫(heng)溝(gou)橋鎮政府相關領導干部(bu)履職(zhi)情況(kuang)以及思源水務公司相關責任人中(zhong)涉(she)及中(zhong)共黨(dang)員的黨(dang)政紀處理情況(kuang)，已由區紀委監委進(jin)行(xing)追責問責。
七、事故教訓及整改措施
（一）事故教訓
咸寧思源水務有限(xian)公(gong)司“8·14”一(yi)般中(zhong)毒事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)是(shi)(shi)(shi)一(yi)起由于作(zuo)業(ye)(ye)環境(jing)相(xiang)對復雜、特(te)殊(shu)情(qing)況下風險隱患(huan)辨識不(bu)足、安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)教(jiao)育(yu)培訓和(he)應(ying)急(ji)救(jiu)援(yuan)演(yan)練(lian)(lian)未達到(dao)(dao)理(li)想效果(guo)而導致的(de)(de)傷(shang)亡事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)。有限(xian)空(kong)(kong)間作(zuo)業(ye)(ye)是(shi)(shi)(shi)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)監管(guan)(guan)的(de)(de)重(zhong)點，也是(shi)(shi)(shi)一(yi)個長期掛在(zai)嘴邊的(de)(de)話題(ti)。本(ben)次事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)又一(yi)次敲響了安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)的(de)(de)警鐘，暴露出(chu)我區(qu)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)工作(zuo)還存在(zai)短板和(he)弱項。安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)工作(zuo)容不(bu)得(de)半點馬虎，不(bu)能(neng)(neng)有絲(si)毫麻(ma)痹大(da)意，要(yao)持續(xu)壓實(shi)黨委政府領導責(ze)(ze)(ze)任(ren)、部門(men)監管(guan)(guan)責(ze)(ze)(ze)任(ren)、鄉鎮屬(shu)地管(guan)(guan)理(li)責(ze)(ze)(ze)任(ren)、企(qi)(qi)業(ye)(ye)主體責(ze)(ze)(ze)任(ren)，扎實(shi)履職盡責(ze)(ze)(ze)。要(yao)從以下方面(mian)抓好(hao)工作(zuo)落實(shi)：一(yi)是(shi)(shi)(shi)要(yao)加(jia)大(da)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)教(jiao)育(yu)培訓力(li)度，要(yao)提升(sheng)企(qi)(qi)業(ye)(ye)管(guan)(guan)理(li)人員及各(ge)類一(yi)線(xian)從業(ye)(ye)人員的(de)(de)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)意識，達到(dao)(dao)規范(fan)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)作(zuo)業(ye)(ye)管(guan)(guan)理(li)和(he)強化(hua)(hua)自(zi)我保護(hu)的(de)(de)目的(de)(de)；二是(shi)(shi)(shi)要(yao)組織開展(zhan)全(quan)(quan)(quan)區(qu)工貿領域重(zhong)點行業(ye)(ye)專項整治(zhi)，加(jia)大(da)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)檢查、指導、督辦力(li)度，督促各(ge)企(qi)(qi)業(ye)(ye)嚴(yan)(yan)(yan)格落實(shi)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)主體責(ze)(ze)(ze)任(ren)，嚴(yan)(yan)(yan)格規范(fan)企(qi)(qi)業(ye)(ye)對有限(xian)空(kong)(kong)間、粉(fen)塵、動火、吊(diao)裝等特(te)殊(shu)作(zuo)業(ye)(ye)的(de)(de)程序管(guan)(guan)理(li)；三(san)是(shi)(shi)(shi)指導督促各(ge)企(qi)(qi)業(ye)(ye)全(quan)(quan)(quan)面(mian)查擺安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)方面(mian)存在(zai)的(de)(de)問題(ti)，強化(hua)(hua)整改實(shi)效，全(quan)(quan)(quan)面(mian)提升(sheng)安(an)全(quan)(quan)(quan)生產(chan)管(guan)(guan)理(li)水平；四是(shi)(shi)(shi)要(yao)強化(hua)(hua)應(ying)急(ji)救(jiu)援(yuan)預案管(guan)(guan)理(li)，嚴(yan)(yan)(yan)格要(yao)求(qiu)全(quan)(quan)(quan)區(qu)重(zhong)點企(qi)(qi)業(ye)(ye)按規定編制應(ying)急(ji)救(jiu)援(yuan)預案，加(jia)強應(ying)急(ji)演(yan)練(lian)(lian)，提升(sheng)應(ying)急(ji)處置能(neng)(neng)力(li)；五是(shi)(shi)(shi)要(yao)深刻吸取此次事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)教(jiao)訓，舉一(yi)反三(san)，加(jia)大(da)宣傳力(li)度，做到(dao)(dao)“一(yi)廠出(chu)事(shi)(shi)(shi)，全(quan)(quan)(quan)區(qu)受(shou)教(jiao)育(yu)”，嚴(yan)(yan)(yan)防類似事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)的(de)(de)發(fa)生。
（二）整(zheng)改及防范(fan)措施
本次事故(gu)教訓深刻，造成(cheng)了一定的人(ren)員(yuan)傷亡，為認真吸取教訓，有效預防(fang)和(he)減少類似(si)事故(gu)的發生，現提出如下整改措施(shi)和(he)防(fang)范措施(shi)：
1、區安委(wei)會辦(ban)公室要(yao)迅速組織召(zhao)開(kai)(kai)事故警示(shi)會，將(jiang)事故調查處理情況(kuang)通報全區，深入剖析事故發(fa)生原因，總結事故教訓，做到一企出(chu)事故，全區受教育(yu)，特別是(shi)對(dui)涉及(ji)有(you)限(xian)空(kong)間作(zuo)業(ye)的(de)相關行(xing)業(ye)領域和生產經營主體(ti)，要(yao)嚴格(ge)開(kai)(kai)展事故警示(shi)教育(yu)。
2、思源水務(wu)要(yao)(yao)組織(zhi)相關人(ren)員召開(kai)事故(gu)(gu)總結(jie)會(hui)，按照“四不放過”原(yuan)則，深刻汲(ji)取事故(gu)(gu)經驗教(jiao)訓。一是要(yao)(yao)完(wan)善有(you)限空間等特殊作業管(guan)理(li)制(zhi)度，嚴(yan)格作業過程的(de)管(guan)理(li)；二是要(yao)(yao)加強(qiang)對安(an)全(quan)生產(chan)教(jiao)育(yu)培訓效果，確保(bao)安(an)全(quan)生產(chan)教(jiao)育(yu)培訓入腦入心；三是要(yao)(yao)修編完(wan)善公(gong)司(si)應(ying)急救援預案、并結(jie)合公(gong)司(si)實際情況開(kai)展應(ying)急演(yan)練(lian)；四是要(yao)(yao)制(zhi)定切(qie)實可行的(de)整改方案，消除(chu)安(an)全(quan)隱患，嚴(yan)防安(an)全(quan)生產(chan)事故(gu)(gu)的(de)發生。
3、橫(heng)溝橋鎮(zhen)黨委政府要加強(qiang)履(lv)職(zhi)，嚴(yan)格落實安(an)(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產(chan)黨政領導責任和屬地管(guan)理職(zhi)責，加大安(an)(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產(chan)工作部(bu)署(shu)力(li)度(du)，提(ti)升安(an)(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產(chan)工作落實深度(du)，增(zeng)強(qiang)安(an)(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產(chan)監管(guan)檢(jian)查(cha)廣度(du)，全(quan)面提(ti)升全(quan)鎮(zhen)安(an)(an)全(quan)生(sheng)(sheng)產(chan)管(guan)理水平。
咸安區應急管理局
2023年3月27日
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